【关键词】 静脉给药；细节管理

静脉给药是最常见的给药途径，护士作为静脉给药的执行者、管理者，也是药物疗效的主要影响者，其操作的每个细节都存在一定的风险性，都可能影响药物的疗效和患者的健康。笔者于2007年5月至2007年12月对信阳市第一人民医院8个科室静脉给药全过程进行监控，针对问题，规范了流程、加强细节管理，确保了患者静脉给药的安全，受到了患者、医生的好评。

1 静脉给药中存在的安全风险

1.1 技术操作不规范①无菌操作不严；②消毒液超期或保管不当、消毒不规范；③锯安瓿时未对瓶颈锯痕及砂轮消毒,加药过程中反复穿刺输液瓶塞增加药液微粒污染；④注射器1具多用。

1.2 剂量不准，浪费太多① 粉剂溶解不完全,抽吸不彻底；②静脉输液排气药液排出较多.或配药药液外溅；③输液拔针过早使输液管中残留液量多（每根莫菲式管以下输液管可容15 ml左右的液体）；④小剂量药物注射不完全(如促红素、低分子肝素钙)。

1.3 不遵循用药原则,缺乏安全用药意识 ① 青霉素等抗生素不能做到现用现配；②皮试剂量不精确,或不做皮试；③药物配制后放置过久；④需避光或限制速度药物不注意滴速调节:如维佳林、甘露醇、硝酸甘油。

1.4 三查七对不严 查对项目不全或查对不认真造成错用、多用、漏用。

1.5 不注重药物配伍禁忌 ①以不产生肉眼可见的沉淀变色为依据；②连续输液时药物与药物之间存在禁忌不了解(如丹参与呋塞米、左氧氟沙星间有配伍)。

1.6 药学知识欠缺 新药、特药增多,护士不注重学习。

1.7 机械执行医嘱,忽视对患者的知识宣教 认为是医生的事，忽视对患者的用药指导宣教。

1.8 新业务新技术的开展 中心静脉置管的广泛应用，但相应的护理不当及各种接头的不规范使用。

2 细节管理方法

2．1 慎独意识培养 慎独是医务工作者在无外界监督的情况下，仍能遵守医德原则和规范，保持高尚情操[1]。在药疗过程中，大部分时间是护士个体独立承担药疗任务，别人是很难监督，患者也很难了解，这就需要慎独，而慎独的培养，既有赖于护士长期自觉地学习和实践，也有赖于医德教育的外力作用。为此在护士的职业道德教育中加强了慎独教育，尤其对关键岗位、关键人员如新上岗的护士重点教育；同时护士长夜查加强对护士8 h外实施药疗过程的监控。

2．2 流程化管理 工作繁忙使有的护士常简化操作程序，为此规范了四项操作流程和一项应急机制即摆药流程、配药流程、输注流程、告知流程、静脉给药意外应急机制（药液外渗透、错输、漏输、发生反应等），并进行全员培训和临床落实。据统计静脉输液全过程有105个动作，但执行中不死搬硬套，重点强调无菌观点、查对意识、告知义务, 流程管理使工作效率得到提高[2]，患者对护士满意率由92.44%上升至98.25%,也受到医生好评和支持。

2．3 制度化管理 ①成立质控组织分别对摆药配药、输注流程、巡视宣教进行监控，结果纳入个人经济考核；②三查七对，将有效期纳入查对内容；③严格无菌技术静脉输液中微粒主要来自注射剂本身和药液复配两个方面，且洁净环境与普通病房治疗室配制相同药液中的微粒是明显不同的[3]。本院配药因在普通病房治疗室，因此强化了治疗室管理制度（消毒方法、次数、班次、时间；进入人数及着装）、一次性注射器具进货和使用管理制度、消毒技术规范、静脉给药技术规范等落实；④严格配伍禁忌除了解配伍禁忌表、已报道的注射药物配伍资料、影响药物稳定性的因素外，要求护士特别注意[4]：使尿液、大便变色的药物；用药前需要临时配置的药物；用药期间会出现异常现象、应该停用的药物；对某些疾病、重要脏器、孕妇和哺乳有影响的药物；有特殊注意事项的药物等。并且规定配药时一次只加一种药物到输液中，充分混匀后检查无可见的变化，再加入另一种注射药物；两种药物在同一输液中配伍时，应先加高浓度，后加低浓度，有色的药物应最后加入。药物配制后应尽快使用，以缩短药物间的反应时间。对临床无明显配伍禁忌，但药物性质不稳定者，应加强监控。如罂粟碱在葡萄糖液中，常温下，静置30 min即可出现乳白色絮状物，且随着时间延长而增多，随着温度升高，产生絮状物的时间变短；⑤巡视和用药后观察临床用药中输液巡视常因工作的繁忙而做不到位，为此除增加护士人数外，护士分片包干，按一级护理标准巡视，严密观察并记录于输液卡，一旦出现意外，立即启动静脉给药意外应急机制，将损伤减少到最小。经实施后输液反应发生率较同期比下降了49.12%。

2．4 数字化管理 长期的输液过程中存在着“合理”丢失现象，尤其新药、特药因包装剂型偏小，可因护士责任心和操作技能的不同，造成不同程度药液浪费，影响疗效。以先锋ⅴ为例，据测试，每瓶药平均残留量为26.89 mg，占5.38%。 为此实施了数字化管理即侧孔注射器1针1管，抽药后2人查对无残药；消毒2次制；提前配药时间冬季不超过2 h夏季不超过1 h；输液1人1带、1人次间1洗手；滴数误差不超过10%；拔针时机控制在输液管末端10 cm以内（针头部分除外，约1 ml）；医嘱执行和药物配置后在15 min内使用；青霉素等抗生素类现用现配即0静置。

2．5 用药知识学习 新药、特药作用机制、给药方法的复杂化，给护理工作带来一定困难,因此护士除了熟悉各种药物的性能外，①还要掌握常用药、新药、特药的药理知识，熟知药物的商品名、别名；②根据药物性质和说明选择适宜的溶媒；③根据药物动力学原理，严格执行医嘱和间隔时间、最佳给药途径；④熟悉老年患者的用药特点和原则；⑤对新、特药养成阅读药物说明书和多请教医生的习惯，掌握护理药学正确计算方法，如单位“u”、与“g”之间的正确换算、老幼用药量、浓度、时间、液量的计算等，对于某些特殊药物如血管活性药时尤为重要，稍有不慎将会引起不良后果。

2．6 用药告知管理 据调查统计约有40%～50%的患者不能完全按医嘱用药，其中70%的患者是有意不按医嘱用药的。最根本原因是医、药、护与患者及其家属缺少沟通和用药指导，因此加强用药教育十分重要。因护士是直接执行者，我们采用书面和语言两种方式，将用药知识宣教融入静脉给药全过程，向患者(或看护) 简要清楚地讲明所用药物及其作用、不良反应、滴速与疗效，尤其初次使用的品种或品种有所改变时，避免患者误解、误用而造成不良后果。同时根据患者对药疗知识的知晓程度、心理、行为方面的问题，充分调动患者积极的心理因素，提高患者或家属对药物治疗的依从性，配合治疗，争取最佳的疗效。

参 考 文 献

[1] 艾玉萍.护士道德与临床用药.护理学杂志，2000，15（8）:507.

[2] 刘罗薇.流程再造在静脉输液中心的应用.中华护理杂志，2005，40（11）：856-857.

[3] 白林，王晓蕾，陆璐.静脉注射剂与输液配伍的不溶性微粒考察.中国药物应用与监测,2007,4(5):25-27.

[4] 徐淑秀，蒋志文.护士常用药物手册.北京:人民卫生出版社,2000：32.