[摘 要]医学档案是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案的重要参考资料，同时也是进行医学科学研究的重要依据所在。依托现代化的科学技术对医学档案进行信息化管理在现代医学发展中所占的地位越来越重要。

[关键词]医学档案网络信息管理

作者简介：侯晓红（1965-），女，山西省政法管理干部学院馆员。

医学档案管理的现代化是新世纪以来档案工作面临的一个重要课题，以技术档案为主体的档案信息对任何一个医院的建设与发展都具有极为重要的作用，一定程度上体现着一个国家医学的发展概貌。为了充分发挥医学档案工作在医学信息化建设与发展中的重要作用，我们应当积极探索将医学档案管理与信息化技术相结合的新方法、新途径，促进医学档案的信息化进程。

一、医学档案信息化管理的重要性

好的医疗档案是档案的生命之源，合理利用信息化管理并最大限度发挥其在医疗科研管理中的职能，对提高医疗质量和科研水平都具有重要作用。

当前，计算机技术已广泛地用于医学领域，除处理科研数据、自动分析、仿生学的研究等外，还广泛地运用于临床诊断、治疗、监护、各种医疗仪器和医院自动化管理等方面。而在这当中，医学档案首当其冲，可以说，实现医院的自动化管理，首先必须使医学档案管理现代化。同时，随着医学科学技术的进步和发展，人们对档案信息的便捷性以及由其所产生的良性作用越来越重视。现代医学的发展告诉我们：医学只有有效利用档案才能迅速掌握信息，及时了解市场动态，更好地为临床医学服务。

信息化技术是当今新技术革命的先导技术，其主载体电子计算机具有运算速度快、精确度高、存贮信息和逻辑判断能力强以及自动进行运算等特点，在文件的管理上，经常运用计算机进行文件的接收、查找、借阅、归还以及辩别到期应销毁的文件等档案的归档利用和管理工作。在医学档案管理上，既可运用计算机进行病历等医学档案的收集、整理、编制检索工具、内容介绍和编制内目录，同时还可用于库房的管理，用于特殊的档案工作项目，如编制大型索引，为档案的编研工作提供服务以及档案统计等工作。

计算机档案管理系统一般具有输入、输出、修改、插入、打印、统计、检索、查询、删除等功能，同时计算机还具有判别、诊断、筛选的功能，利用这些功能也可进行医学档案的鉴定工作。运用计算机进行医学档案的现代化管理具有占用空间小、储存信息量大、应用能力强、传输速度快等特点，能及时、大量地提供急需的医疗档案信息，提高了工作效率，是医学档案管理史上的一大飞跃。电子文件作为一种新型的信息载体出现在档案领域，以磁性材料和光学材料为载体的电子档案，将逐步替代传统的纸质档案载体，在医学档案领域占主导地位，给医学档案工作注入生机和活力。实践证明，以计算机管理为主体的信息化管理技术的运用在医学领域既提高了医学档案的管理水平，也大大促进了临床医学管理工作进一步向科学化、系统化和规范化方向发展，其重要性不言而喻。

二、搞好医学档案信息化管理的方法

医学档案对任何一所临床医院开展医疗、教学研究都具有十分重要的意义，但医学档案在管理中还存在许多问题，要改变由传统医学档案管理向信息化管理的转变虽是大势所趋，但同时也是任务艰巨，探索医学档案信息化管理的科学方法，从而形成一套高效合理的医学档案管理制度，是每一个医学档案工作者的神圣职责与光荣使命。

笔者认为，医学档案的管理就是通过合理有效的方法，以计算机信息系统为载体，对医学档案进行收集整理、编目、统计、保管和利用等一系到的处置过程。医学档案的管理是一个系统的工程，要做好这项工作，涉及到医院工作的方方面面，从目前而言，医学档案工作者应切实加强并做好以下基础性工作：

（一）树立档案开发观念，建立和完善医疗档案的信息收集工作

收集工作是搞好档案管理的首要环节，建立和完善医学档案管理，使医学档案工作管理制度化、法律化，是做好医学档案工作的必要条件。要搞好这项工作，必须在收集工作中打下雄厚的物质基础，广泛收集，制订规范、规章制度，强化责任意识，既要从当前工作需要出发，又要担负起积累知识和信息财富的职责。尤其是在医院经营管理的各项工作中，对于特别重大决策的制定与实施，都需要及时进行信息反馈。医院还应重视开发利用好医学档案资源，使之及时转化为医院的社会效益与经济效益，通过医学档案管理的科学化管理来促进医院的发展。在具体工作中，根据档案工作的基本原则和档案法规，医学档案必须集中统一管理。对此，许多临床医疗机构有许多可资借鉴办法。如当前许多医院成立了病案室，集中统一管理和保管医学档案，监督、检查和指导医学档案工作。有些医院设立了专门管理委员会，加强对医学档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使医学档案工作有了可靠的体制保障。此外，医学档案工作者还要把好医学档案的形成和归档关，确保医学档案的完整、准确和系统。医学档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保医学档案的完整、准确、精练和系统。必须在医学档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好医学档案管理的前提。要加强对医学档案书写质量的管理和签署审批管理，做到内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。

（二）强化管理者自身素质，加强医学档案管理的系统化研发

信息时代决定了对档案工作者要有更高要求，而档案工作者自身素质的高低，直接影响着档案内容的质量。在目前纷纭繁杂的环境中，档案工作者所收集的各类信息，不免带有水分和杂质，只有从中去粗取精，去伪存真，才能提高信息的密集度和准确度，要做好这项工作，单靠勤勤恳恳、踏踏实实地工作是不够的，这就要求档案工作者思想方法、行为模式、工作作风、知识水平都要与这相适应，要求档案工作者不断提高自己的思想水平和业务能力，努力学习各方面知识，不断提高服务质量。对于医学档案来说，档案工作者要在不断提高自身素质的同时，通过对医学档案的科学系统整理，编制出更加优化的检索体系。只有科学整理、分类准确的医学档案才能为临床医学的利用提供便利条件。

（三）充分运用信息化管理工具，提高医学档案利用水平

现代信息技术为档案管理工作开辟了新的天地，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋，医学管理也应当充分利用计算机技术。目前，很多医院已经或正在筹建计算机管理网络，利用计算机的缩微存储功能可以将较小的病案以光盘的形式存储起来，销毁原件，从而减少库存，避免鱼龙混杂、鱼目混珠的现象。计算机检索技术使查找病案的速度和准确性大大提高，但是这种提高是建立在有明晰的分类目录的基础上，否则即使有计算机技术，也会陷入大量信息的漩涡而无所适从。医学档案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作，也在一定程度上促进了医学档案工作的发展。

小结：可以说，信息化的医学档案管理模式是医院档案管理的发展方向，它的发展在医院的临床医学和社会服务高效化方面具有重要的现实意义。对于从事医学档案管理的工作人员而言，要积极创造条件，尽快实现医学档案管理的信息化，实现医学档案管理的根本变革。